Витамины и минералы — высокое качество жизни О. Н. Шаповал, к. биол. наук, Национальный фармацевтический университет Здоровье каждого человека — это здоровье нации, которое обеспечивается слаженной работой органов и систем организма и зависит от многих факторов. Одним из таких факторов являются витамины и минералы, принимающие участие во многих биохимических процессах организма и обеспечивающие его здоровое функционирование. И если особенного определения для минералов не требуется (всем хорошо известна таблица Менделеева, и еще со школьных времен на слуху такие названия минералов, как I, Zn, Mn и другие), то по поводу витаминов, их определения и классификации до сих пор ведется дискуссия [1, 2, 3]. Итак, витамины — это незаменимые факторы питания органического происхождения, регулирующие биохимические и физиологические процессы в организме за счет активизации ферментативных реакций (рис.).
Рисунок. Биологические свойства витаминов К настоящему времени изучено более 20 витаминов и витаминоподобных веществ, дефицит или отсутствие которых приводит к значительным нарушениям в деятельности организма. Однако собственно незаменимых витаминов всего 13, остальные являются витаминоподобными веществами [1]. На сегодняшний день существует несколько классификаций витаминов, однако наибольшее распространение получило их деление на водо- и жирорастворимые (табл. 1), также существует и несколько классификаций микроэлементов (табл. 2), которые приведены ниже. Таблица 1. Современная классификация витаминов [1] Традиционное название Международное название Тривиальное название Водорастворимые витамины Витамин В1 тиамин антиневритический витамин, аневрин, бери-бери витамин, анти-бери-бери витамин Витамин В2 рибофлавин стимулятор роста, витамин роста, витамин G, лактофлавин Витамин РР кислота никотиновая, никотинамид ниацин, антипеллагрический витамин, витамин В3, ниацин амид, амид никотиновой кислоты Витамин В5 кислота пантотеновая антидерматитный, фактор против дерматита цыплят, фильтратный фактор, пантотен, витамин Bх Витамин В6 пиридоксин адермин, фактор Y Витамин В12 цианкобаламин антианемический витамин Витамин Вс кислота фолиевая фолацин, птероилглутаминовая кислота, антианемический витамин; фактор роста цыплят (индекс «С» произведен от англ. chicken — «цыпленок») Витамин С кислота аскорбиновая противоцинготный витамин, противоскорбутный витамин Витамин Р биофлавоноиды флавоноиды, витамин проницаемости, капилляроукрепляющий витамин Витамин Н биотин Жирорастворимые витамины Витамин А ретинол аксерофтол, антиксерофтальмический витамин, антиинфекционный витамин Витамин D2 эргокальциферол антирахитический витамин Витамин D3 холекальциферол антирахитический витамин Витамин Е токоферол антистерильный витамин, витамин размножения Витамин К нафтохиноны антигеморрагический витамин Витамин К1 филлохинон антигеморрагический витамин Витамин К2 менахинон антигеморрагический витамин, фарнохинон Витаминоподобные соединения Витамин B8 холин Инозит миоинозит, мезоинозит Витамин U S-метилметионин Витамин N липоевая кислота Витамин B13 оротовая кислота Витамин В15 пангамовая кислота карнитин
Таблица 2. Современная классификация минералов [3] По жизненной необходимости Эссенциальные (необходимые) Fe, I, Cu, Zn, Co, Cr, Mo, Se, Mn Условно-эссенциальные As, B, Br, F, Li, Ni, V, Si Токсичные Al, Cd, Pb, Hg, Be, Ba, Vi, Tl Потенциально-токсичные Ge, Au, In, Rb, Ag, Ti, Te, U, W, Sn, Zr и др. По иммуномодулирующему эффекту Эссенциальные для иммунной системы Fe, I, Cu, Zn, Co, Cr, Mo, Se, Mn, Li Иммунотоксичные Al, As, B, Ni, Cd, Pb, Hg, Be, Vi, Tl, Ge, Au, Sn и др.
Несмотря на то, что у каждого витамина и микроэлемента есть свой «объект внимания» в организме, недостаточность витаминов и минералов проявляется у большинства людей классическим набором симптомов: сонливость, изможденность, раздражительность, снижение внимания и памяти, уязвимость к всевозможным простудным заболеваниям, быстрая утомляемость глаз и снижение остроты вечернего зрения, сухая, шелушащаяся кожа, угревая сыпь, «ячмени», фурункулы, трещины губ, расслоение ногтей, выпадение волос, медленное заживление ран на коже, «облысение» части языка, кровоточивость десен при «несильной» чистке зубов [1–3]. Под витаминной недостаточностью понимают патологическое состояние, обусловленное сниженной обеспеченностью организма тем или иным витамином или нарушением его функционирования в организме. Различают первичные и вторичные причины дефицита витаминов. Среди первичных причин, или экзогенных факторов, выделяют несбалансированное питание с преобладанием углеводов, недостаточное поступление витаминов с пищей, диеты, религиозные запреты, вредные привычки и др. Вторичными причинами, или эндогенными факторами развития витаминной недостаточности, являются патология желудочно-кишечного тракта (в частности синдром мальабсорбции), нарушения функции печени, повышенная экскреция витаминов с мочой (усиленный диурез), нарушение синтеза витаминов K и группы B в кишечнике, терапия антибактериальными препаратами, полное парентеральное питание, гемодиализ, врожденные дефекты метаболизма, нарушение биодоступности витаминов, повышение потребности при обычном уровне поступления (период интенсивного роста, беременность, лактация) [1]. В зависимости от глубины и тяжести витаминной недостаточности выделяют три ее формы: авитаминоз, гиповитаминоз и субнормальную обеспеченность витаминами (обозначаемую также как маргинальная или биохимическая форма витаминной недостаточности). Под авитаминозами понимают состояния практически полного истощения витаминных ресурсов организма, сопровождающиеся возникновением симптомокомплекса, характерного и специфичного для дефицита того или иного витамина (например, цинга, пеллагра и др.). Под гиповитаминозами понимают состояния резкого, но не полного, снижения запасов витамина в организме, вызывающего появление ряда, в основном, малоспецифических и нерезко выраженных клинических симптомов (например, снижение аппетита и работоспособности, быстрая утомляемость и т. п.), а также некоторых более специфических микросимптомов. Субнормальная обеспеченность витаминами представляет собой доклиническую стадию дефицита витаминов, проявляющуюся, как правило, нарушениями метаболических и физиологических реакций, в которых участвует данный витамин, а также отдельными клиническими микросимптомами [1]. По данным ВОЗ, неполноценное питание детей и матерей приводит к дефициту в организме энергоемких веществ, белков, витаминов и минералов и становится причиной 3,4 млн. случаев смерти в мире (1 случай из 14), более половины случаев смерти детей в развивающихся странах [4]. Массовые обследования, регулярно проводимые лабораторией витаминов и минеральных веществ Института питания Российской академии медицинских наук, свидетельствуют о широком распространении различных форм витаминной недостаточности. Наиболее неблагополучно, если не сказать катастрофически, обстоит дело с витамином С, дефицит которого выявляется у 70–100% детей, беременных и кормящих женщин, взрослого трудоспособного населения, пожилых людей. У 40–80% недостаточна обеспеченность витаминами группы В и каротином. У 70% российских беременных женщин встречается дефицит фолиевой кислоты, а дефицит витамина В6 у беременных приближается к 90–100% [1–3]. У значительной части детей, беременных и кормящих женщин поливитаминный дефицит сочетается с недостатком Fe, что является причиной широкого распространения скрытых и явных форм витаминно-железодефицитной анемии. Распространены дефициты магния, цинка, йода, селена, кальция и ряда других макро- и микроэлементов. В тоже время не следует думать, что баланс микроэлементов всегда отрицательный. Распространенность избытка химических элементов составляет 1/6 часть дисмикроэлементозов. У населения достаточно распространены избытки не только токсичного свинца, кадмия и алюминия, но и избытки железа, ванадия, никеля, хрома, молибдена, бора и даже цинка, селена и йода — элементов, входящих во многие витаминно-минеральные комплексы. Эти эссенциальные (жизненно необходимые) в ничтожно малых количествах микроэлементы при избыточном поступлении в организм человека становятся токсичными, могут провоцировать серьезные заболевания [1–3]. Такое положение дел требует проведения комплекса как профилактических, так и лечебных мероприятий. С этой целью используются как моно- так и поликомпонентные лекарственные средства, содержащие витамины и минералы. В настоящее время на украинском фармацевтическом рынке представлены около 500 форм выпуска наименований витамин- и минералсодержащих препаратов, около 100 торговых наименований, производителями которых являются около 120 фирм. Учитывая, что в таком многообразии лекарственных средств человеку, далекому от медицины, трудно разобраться, прерогатива выбора оптимального лекарственного средства для коррекции витаминной и минеральной недостаточности принадлежит врачам и провизорам. При выборе препарата необходимо учитывать цель: профилактика или лечение, и обращать внимание на состав и дозировку компонентов, так как для профилактики авитаминозов и дисмикроэлементозов необходимо значительно меньшее количество витаминов и минералов, чем для лечебных мероприятий. В таблице 3 приведены суточные нормы потребления витаминов и минералов. Таблица 3. Суточные нормы потребления витаминов и минералов Наименование Рекомендуемая норма Потребность Терапевтические дозы Порог токсичности Водорастворимые витамины C Аскорбиновая кислота 60–80 мг 1000 мг 5000 мг 200000 мг B1 Тиамин 2 мг 50 мг 500 мг — B2 Рибофлавин 3 мг 50 мг 500 мг — B3 Ниацин 20 мг 150 мг 1500 мг — B5 Пантотеновая кислота 10 мг 100 мг 900 мг — B6 Пиридоксин 2 мг 50 мг 600 мг — B12 Кобаламин 2 мкг 100 мкг 4 мг — PP Никотиновая кислота 10 мг 250 мг 500 мг — Жирорастворимые витамины A Ретинол 5000 МЕ 10000 МЕ 100000 МЕ 500000 МЕ — β-каротин 10000 МЕ 15000 МЕ 200000 МЕ — — Каротиноиды — — — — D Кальциферол 100 МЕ 500 МЕ 2000 МЕ 5000 МЕ E α-токоферол 30 МЕ 400 МЕ 800 МЕ 3000 МЕ — Токотриенолы — 100 мг 300 мг — K Филлохиноны 100 мкг 300 мкг 800 мкг — Витаминоподобные вещества H Биотин 200 мкг 300 мкг 10 мг — B9 Фолиевая кислота 200 мкг 1000 мкг 1500 мкг — — Липоевая кислота — — 450 мг — Q10 Коэнзим Q10 — — 100 мг — — Биофлавоноиды 20–50 мг 500 мг 3000 мг — — ПАБК 50 мг 200 мг 1500 мг — — Инозит 500 мг 1000 мг 3000 мг — Минералы B Бор 2–5 мг 2–5 мг 10 мг 150 мг/л Br Бром 0,8 мг — — — Vn Ванадий 20–30 мкг 20–30 мкг 100 мг — Ge Германий — — 75 мг — Fe Железо 10–20 мг 10–20 мг 100 мг 100 мг J Йод 150–200 мкг 150–200 мкг 500 мкг — Ka Калий 1–2 г 1–2 г 3 г 7000 мг Ca Кальций 800–1200 мг 800–1200 мг 1500 мг — Si Кремний 20–30 мг 20–30 мг — — Mg Магний 300–400 мг 300–400 мг 1200 мг 30000 мг Mn Марганец 2–5 мг 5–10 мг 20 мг — Cu Медь 1–2 мг 1–2 мг 3 мг — Md Молибден 50–100 мкг 200 мкг 1000 мкг — Na Натрий 4–5 г 4–5 г — 15 г Se Селен 50–70 мкг 100 мкг 400 мкг 1000 мкг S Сера 500–1000 мг 500–1000 мг 3000 мг — P Фосфор 400–1200 мг 2000 мг — — F Фтор 2–4 мг 2–4 мг — — Cl Хлор 4–5 г 4–5 г — 15 г Cr Хром 50 мкг 200 мкг 1000 мкг — Zn Цинк 10–20 мг 10–20 мг 100 мг — Жиры L Лецитин 3 г 3 г 15 г нет Q3 ДГК и ЭПК 1 г 1 г 5 г нет Q6 γ-линоленовая кислота 1 г 1 г 5 г нет — фосфатидил-серин — — 400 мг —
Вышесказанное свидетельствует о том, что клинико-фармакологические подходы к выбору препаратов для коррекции витаминного и минерального баланса достаточно сложны. Основной задачей выбора является тактика максимальной безопасности, умеренности и, вместе с тем, достаточной эффективности лечения. Лечебная или заместительная стратегия используется при наличии отчетливых клинических или субклинических признаков гипо- и авитаминозов и при лечении диагностированных дисмикроэлементозов. Правильная тактика заместительной терапии должна базироваться не только на клинической картине дисбаланса витаминов, макро- и микроэлементов (МаЭ и МЭ). В идеале она должна учитывать предварительную количественную оценку концентрации витаминов и минералов в различных биосубстратах человека (цельная кровь и плазма крови, эритроциты, моча; для заключения об уровне МаЭ и МЭ, кроме вышеперечисленных объектов исследования, дополнительно желателен элементный анализ волос, спинно-мозговой жидкости, желчи, биоптатов шоковых органов и т. д.). Скрининговым методом для предварительной оценки уровня МаЭ и МЭ в организме при массовых обследованиях является спектральный анализ волос, ногтей. При выявлении грубых отклонений от нормы в анализе волос (ногтей) желательно провести анализ еще одного-двух биосубстратов (кровь, моча и т. д. — по решению лечащего врача), использовать дополнительные элементспецифические индикаторные методы. Так, при избыточном или недостаточном содержании молибдена в организме необходимо определение активности ксантиноксидазы в эритроцитах [1–3]. Лечебная стратегия витаминной коррекции предполагает использование лечебных доз витаминов, проведение более интенсивных и в ряде случаев более длительных курсов коррекции. Здесь уместно использование специальных препаратов с высокими дозами витаминов. При лечении часто используются монопрепараты витаминов (витамин К, витамин Е, А, В1, В2, Вс (фолиевая кислота), В5, В6, В12, С, D2, D3, биотин). В аптечной сети имеются не только все вышеперечисленные витамины в виде монопрепаратов, но и препараты с разной дозировкой этих витаминов. Так, например, витамин А для лечебных целей выпускается в дозировках, превышающих среднесуточную потребность в витамине (3333 МЕ). При лечении легких авитаминозов витамин А используется у взрослых в дозе от 33000 МЕ в сутки (в 10 раз выше среднесуточной), при лечении псориаза, в онкологических программах дозы могут составлять до 50000–100000 МЕ в сутки и выше. Не следует забывать, что препарат кумулируется. В случае, если лечение высокими дозами витамина А получала женщина репродуктивного возраста, следует учитывать, что зачатие и беременность нужно планировать и отодвинуть во времени на безопасный рубеж (через 6–12 мес.), так как в этот период сохраняется опасность тератогенного эффекта витамина А (возникновение уродств у плода) [1–3]. Витамин Н, или биотин, с профилактической целью входит в витаминные (ВК) и витаминно-минеральные комплексы (ВМК) в малых дозах, соответствующих суточной потребности в витамине. Гиповитаминоз биотина угрожает немногочисленным любителям сырых яиц, так как в яичном белке содержится альбумин авидин, связывающий биотин и лишающий его витаминных свойств. При отсутствии дефицита биотина назначение ВК и ВМК с высоким уровнем витамина (более 100 мкг за сутки) чревато токсическими эффектами. Большинству людей вполне достаточно дозы в 30–50 мкг в сутки. Дозу биотина врач должен подбирать постепенно, начиная с малых доз. В случае отсутствия эффекта дозу следует постепенно наращивать. Распространенной ошибкой является бесконтрольное использование мегадоз аскорбиновой кислоты для лечения гипо- и авитаминоза С. При длительном применении больших доз витамина С возможно возбуждение центральной нервной системы (беспокойство, чувство жара, бессонница), угнетение функции поджелудочной железы, появление сахара в моче, из-за избыточного образования щавелевой кислоты возможно неблагоприятное действие на почки и повышение свертываемости крови. Гипердозы витамина С приводят к увеличению потерь витаминов В12, В6 и В2. Предельно допустимая норма витамина С — 7,5 мг/кг веса в сутки. Допустимой суточной нормой витамина С является 2,5 мг/кг веса (ВОЗ, 2002 г.) [1–4]. В клинике нервных болезней традиционно использование витаминов группы В. Так, в одном из лечебных препаратов (рецептурный список) в одном драже содержится 100 мг витамина В1, что примерно в 100 раз выше нормы витамина В6 100 мг, что также значительно превышает рекомендуемые профилактические дозировки. Его, соответственно, можно применять короткими курсами (максимум — 4 недели) и строго под наблюдением врача [1–3]. Доказана высочайшая значимость для нормального функционирования мозга фолиевой кислоты, витаминов А, Е, С. Поэтому в неврологии в последние годы существенно пересмотрена догматичная точка зрения о нейроактивности исключительно витаминов группы В. Фолиевая кислота оказалась наиболее эффективной для профилактики старческого слабоумия, болезни Альцгеймера, улучшает психическое состояние у больных с болезнью Дауна, а при приеме в преконцепции (до зачатия, при подготовке к родам) профилактирует ее возникновение. На фоне применения фолиевой кислоты наблюдается более легкое течение таких психических заболеваний, как шизофрения, маниакально-депрессивный психоз, депрессия. Позитивные неспецифические неврологические эффекты (снижение утомляемости, беспокойства, депрессии) выявлены при приеме всех витаминов. В регулировании функции зрения активно участвуют витамины А, В2 и С, в регулировании функции слуха и вестибулярного аппарата важную роль играют витамины В6 (особенно в комплексе с магнием) и В12 [1–3]. Лечебная витаминотерапия более строго регламентирует и длительность лечения. Курс лечения гипо- и авитаминоза определяется врачом индивидуально для каждого больного. Однако при назначении витаминов-кумулянтов (витамины А, Е, D, К, В12) курс лечения всегда ограничен (не более 30 дней). Более длительное применение этих препаратов возможно только при постоянном врачебном контроле. В Украине отмечается дефицит магния, цинка, йода, селена, кальция и ряда других МаЭ и МЭ. В то же время может оказывать негативное влияние на организм человека избыток химических элементов. При избыточном поступлении в организм человека железо, медь, селен, ванадий, хром, молибден, никель, бор, марганец, фтор становятся токсичными, могут провоцировать серьезные заболевания, сдвигать сложную систему взаимоотношений МаЭ и МЭ. При нормальном уровне селена в организме не показано годами принимать селенсодержащие пищевые добавки и препараты. По международным данным, все металлы с переменной валентностью при назначении их «на авось» могут выступать как промоутеры мута- и канцерогенеза (медь, хром, железо и др.). Прежде чем назначать ВМК, содержащие МЭ, желательно знать не только исходное содержание химических элементов в организме больного, но и представлять взаимодействие металлов. Поступившие в организм МЭ в составе многокомпонентных МК и ВМК взаимодействуют между собой — цинк борется с кальцием за одни и те же рецепторы для всасывания в желудочно-кишечном тракте, железо вытесняет медь, марганец — магний, молибден — медь, медь — цинк и молибден и т. д. Очень часто в ВМК входят сразу несколько конкурирующих между собой элементов. Не все микроэлементы хорошо уживаются с витаминами в одной лекарственной форме (таблетка, драже, особенно — сироп). Например, железо (Fe2+) и медь окисляют витамин Е. Несмотря на то, что фармацевтический рынок представлен невероятно широким спектром ВК, МК и ВМК в виде препаратов для безрецептурного отпуска, бесконтрольное и неграмотное применение такого рода лекарственных средств угрожает развитием гипервитаминоза, гипермикроэлементозов и дисбаланса в витаминном и элементном обмене. Профилактические ВК содержат дозы витаминов, приближенные к суточной потребности. Они действительно решают задачи профилактики возникновения различных заболеваний, повышения адаптации к физическим и психическим нагрузкам, оптимизации процессов восстановления после физических и психических нагрузок, перенесенных заболеваний, повышения работоспособности. Результатом грамотной профилактической фармакологической коррекции витаминов является улучшение самочувствия и снижение уровня общей заболеваемости. Необходимо помнить, что, начиная с середины осени и до лета, в Украине очень сложно или практически невозможно восполнить среднесуточную дозу витаминов подбором диеты. Это время года оптимально подходит для применения профилактических ВК, содержащих среднесуточные, безопасные дозы витаминов. Таким образом, и в лечебной, и в профилактической витамино- и минералотерапии проблема выбора конкретного препарата и проблема его дозирования стоит очень остро. Лечение — это прерогатива врача. Однако грамотная коррекция витаминов и минералов с профилактической целью во многом ложится также на плечи провизоров и фармацевтов. Именно им в первую очередь придется вникать в эту (казалось бы, простую) проблему, передавать свои знания людям. Стремление к высокому качеству жизни, культуры здоровья, диетической образованности, знание общих вопросов в отношении действия витаминов и минералов — часть гражданской ответственности каждого за свое здоровье и здоровье нации. Литература 1. Ребров В. г., Громова О. А. Витамины и микроэлементы. — М.: Алев-В, 2003. — 670 с. 2. Громова О. А., Кудрин А. В. Нейрохимия макро- и микроэлементов. Новые подходы к фармакотерапии. — М.: Алев-В, 2001. — 300 с. 3. Кудрин А. В., Скальный А. В., Жаворонков А. А., Скальная М. г., Громова О. А. Иммунофармакология микроэлементов. — М.: КМК, 2000. — 576 с. 4. Официальный сайт ВОЗ: http://www.who.int/mediacentre/releases/pr84/en
